图：事故飞机残骸。

　　当地时间3月17日下午1点多，两名来自中国的飞行学员在加拿大满地可附近不幸撞机，造成1死1重伤的惨剧。据目前已知的消息，两涉事小型飞机驾驶者中，21岁驾驶者死亡，23岁驾驶者重伤，相信没有生命危险。

　　（本文作者系网友Jerry，私照飞行员/管制学员/ACICFG/救生员）

　　这已是两年来国内学员发生的第二起空中相撞的事故了。本文和大家分享的是2009年发生在新西兰梅西大学飞行学院的一起空中相撞事故的调查报告和大家一起分享。希望能帮助仍在飞行的人起落平安，大家都能谨慎飞行。

1.事故经过

　　2009年2月9日上午，两位飞行员分别驾驶两架训练用的P28A先后由北帕默斯顿机场（Palmerston North Airport）起飞，在机场南部训练空域【非管制空域】为他们的商业飞行员执照（CPL）考试进行相关训练。随后两架航空器在香农（Shannon）以北4.4km处空中相撞（Collidedinmid-air）。

　　详细点说的话，就是飞机A（对应飞行员a好了）在当天0838分起飞，飞往机场南部空域做训练，包括各种机动，模拟失速，模拟迫降什么的。训练计划时长一个半小时，计划在1000返回机场落地。另一架飞机B（对应飞行员b）在0913从同一机场起飞，先在机场蹲了几个起落后，飞往相近的空域做类似的训练，时间同样是一个半小时，计划1030返回。

　　0944分24秒，飞机A结束训练，向北下降高度准备返回机场着陆。

　　0944分34秒，飞机B开始练习模拟迫降，该练习主要通过手动将油门减到空中慢车以模拟空中发动机停车的情况（类比下开车，就是不踩油门假装发动机坏了）。在练习过程中学院要完成一系列的检查，挑选好模拟迫降的地点（通常是草坪等）并尝试将飞机落向该地点，随后在距离地面500ft以上复飞“不会真的落下去的”。0946分32秒飞机B完成模拟迫降并复飞，开始向东爬升。

　　于是第一个问题出现了，拍黑板，这真的是血的教训啊。刚刚说到向东爬升，而当天天气晴好，早上十点不到的太阳是不是就在东边？所以说，飞机B就等于向着太阳飞去，我知道这听起来很浪漫，但致命啊。类比下开车，对向车辆开着大灯的危害大家都知道，这飞机B可是对面开过来一个早上九十点钟的太阳啊。可想而知他的视野会收到多大的限制，又有多大的盲区。

　　0946分32秒，飞机B右转，被认为是为了减轻阳光的直射，磁航向大约098度，随后，两机空中相撞。

　　雷达航迹图如下。

2.天气、人员情况

　　2.1飞行员

　　飞行员a持有2005年8月17日获得的私人飞行执照，总小时数129.3，型别小时数129.3（就是一直飞都在飞着和事故航空器同样机型的飞机），上次飞行时间是2009年2月7日。事故当日教员反应准备状况好，精神状态好。

　　飞行员b持有2005年8月18日获得的私人飞行执照，总小时数124.6，型别小时数117.7（就是有117.7个小时都飞着和事故航空器同样机型的飞机），上次飞行时间同样是2009年2月7日。事故当日教员反应精神状态好。

　　写到这就开始胡思乱想，按这取得执照的时间来说，这两位很可能是朋友或者同学，可能一起入的航校，一起上理论课，一起放单，一起考的私人飞行执照，中间隔了三年回来继续一起学商照（CPL），结果却出了这样的事情，想想就心痛

　　2.2航空器

　　两架飞机A、B状态良好，事后的检测也说明了下降的飞机A没有发动机故障，至于上升的飞机B的上升率为750英尺每分，就更不可能有发动机故障了。

　　详细数据就不列了。

　　2.3天气

　　天气晴好，能见度90km，7000ft有少云，微风。

　　太阳高度角34度47秒，方位角56度56秒。

　　除阳光可能使得直接飞向太阳的驾驶员b的视野受到影响之外，其他天气因素不对此次事故造成影响。

　　2.4通讯

　　两架飞机各载有2套甚高频电台（VHF），两位飞行员应该守听着同样的频率。

　　但需要指出的是，在此区域，飞行员有可能守听的频率有4个之多，分别是：北帕默斯顿塔台，北帕默斯顿通波（ATIS），FISCOM（公共频道），梅西大学基地。这也是为什么上文认为是应该守听着同样的频率，言外之意就是说，两架航空器是有可能在某些时间段不在一个频道里的。例如落地的A飞机在收听ATIS为稍后进入塔台管制地带做准备时，而若此刻B飞机播报了关键的位置信息，则可能为事故埋下伏笔。

　　2.5残骸和相撞信息

　　雷达航迹数据显示相撞时A机磁航向348度，下降率600英尺每分，B机磁航向098度上升率750英尺每分，碰撞发生在大约1550英尺的空中，相对角度110。

想了想还是把报告中的残骸图片引用过来吧，毕竟我们闭上眼不去看事故现场并不能阻止这场事故的发生；而如果能了解到飞行中隐藏的危险，或许在日后的飞行中能更加的小心谨慎，这也是事故调查的意义所在吧。

　　2.6飞行的组织与管理信息

　　两位飞行员由不同的教员进行了航前讲解；而两位教员之间并没有对于训练空域的使用进行过正式的沟通。该航校的学员有被告知过别的航校也可能使用同一片空域训练

　　没有限制本区域内可容纳的最大训练航空器数量的规定。

　　所以说，另一个问题来了，拍白板！！注意了，任何事故的发生都一定有其深层的原因。就这个组织与管理信息来说，航校明显对该空域的管理存在缺失，运行风险提示不足。

　　再结合此次加拿大发生的惨剧，看到别的答案有说事故发生时管制空域内航空器数量较多，那么，航校相关的管理和组织是不是可能有一定的责任？

3.分析

　　3.1视觉盲点的分析

　　这大概是这次事故中最令人无助和无奈的地方了，在最后的二三十秒，两架飞机处在彼此的盲区之中，加上阳光的干扰，这场悲剧就如此突然的袭来。

　　这里的视觉盲点主要是由于机身框架和部件的遮挡所带来的，开车的人可能也有类似的感受，例如两边的立柱可能挡住自己的视线，而有限的解决手段就是不要从一个固定点去观察，而是稍微改变眼睛所处的位置，就能避免看不到盲点中的物体。

　3.2相对位置分析

　　还有一点需要注意的是，在最后的那段航迹里，两架航空器的相对方位很有可能是静止的。而人类的视觉系统经过这么多年的进化，对运动物体的探测和明显要优于静止的物体。所以哪怕其中一架飞机不在另一架飞机的盲点里，飞行员也很有可能因为相对方位的不变（看起来就是另一架飞机固定在一个位置）而未能发现。

　　所以说，当你发现窗户外有一架飞机看起来不动的时候，别光顾着好奇，那是因为你两处在一个注定相撞的航迹上，赶紧该上升上升该下降下降。

　3.3反应时间分析

　　这个很好理解，从看到另一架航空器到做出反应到飞机做出动作是需要一个时间的，这里调查报告援引了FAA的咨询通告90-48-C，其中指出从发现相撞可能到做出避让动作需要12.5秒之多，而对年长或者缺少经验的飞行员，这个时间可能更久。

4.事故后航校的安全改进措施

　　在写这一段之前，不得不说点负能量的东西，那就是安全成本；事实就是，涉及到运行成本和资本的利益，很多安全上的改进都要付出惨重的代价后才会被重视并付诸实施。

　　我学飞时，我们航校在有一架训练飞机进近过程中与跑道末端公路上的一个移动中的吊车相撞后，才内移了跑道入口。幸运的是机组活下来了，然而其中一人再也无法飞行了。

　　而在此次加拿大事故中，逝去的再也回不来了，可怜无定河边骨，犹是春闺梦里人啊。至于网络上的有些评论，我在这里提都不想提，我只是想借鉴一个有严谨调查报告的事故，来分析其中的危险因子和航校可能存在的管理失误，一是帮助仍在飞行的人起落平安，二是希望能对此次事故有一定的借鉴作用和启发，尤其是事故背后的安全隐患。

　　言归正传，在上文所叙述的梅西大学飞行学院事故发生后，航校进行了内部事故调查，并实行了一些改进措施，尤其是针对上文提到的对空域管理和飞行组织上的缺失，其中包括在飞行放行本上反映出相关空域的使用情况，建立教员间正式的沟通并设立负责教员以确保在同一空域中训练的航空器数量在一定的限制范围内；

　　除此之外，该航校日后换装全新的DA40/DA42机队时采用了全新的佳明1000航电，自带机载防撞系统（TCAS）。

　　新西兰民航当局也与当地的空域使用者共同建立了一个公共通讯区（CommonFrequencyZone），也就是说以后在此区域内飞行的航空器将共同守听同一个频率。最大可能的避免由于守听不同的频率而导致错过可能的关键信息。

　　再者还有一些改进与技术的提升有关，例如现在该航校使用卫星定位确定各个训练航空器的位置并进行跟踪。（大部分航校现在其实都有类似的能力）

5.总结

　　首先就是在重复一遍把这份报告拿出来说事的初心，一是希望帮助仍在飞行的人起落平安，二是希望大家擦亮眼睛，去发现航校管理和组织上的漏洞，至少能给自己提个醒。

　　在09年发生的这起事故中，航校的飞行组织与实施显然存在漏洞，航校对训练空域的使用缺乏统一的管理和掌控，对使用训练空域的航空器数量也没有做出限制，对学员的风险通告不足。

　　而至于两位学员，报告中显然认为他们更多的是受到人为因素的限制和没有受到足够的训练才导致事故的发生。

　　这是一个很有意思、也很值得我们学习的思维方式：那就是当不幸发生的时候，应该去寻找系统性的缺失与漏洞，仅仅是问责某几个责任人并不能阻止类似的事情再次发生。

　　最后，关于此次加拿大发生的悲剧，再次呼吁业内人士除了默哀、缅怀，更多的要关注后续，关注后续的调查，关注后续的培训是不是仍有同样的安全隐患，不要让先驱的热血白流在他国的土地上。

　　愿所有人起落平安～

　　（图片均来自事故调查报告。）